Başvuru Formu – Den Haag Autisme Academie B.V

Adı Soyadı:

Doğum Tarihi:

Cinsiyeti: ErkekKız

Kimlik Numarası (Passport/ID):

Uyruk:

Nüfus Kayıtlı Olduğu Belediye:

2. Aile ve İletişim Bilgileri

Veli Adı Soyadı:

Veli Telefon (Uluslararası):

Veli E-posta:

Acil Durum Yakını:

Acil Durum Telefon:

Acil Durum E-posta:

3. Sağlık ve Gelişim Bilgileri

Alerjiler veya Duyarlılıklar:

Mevcut Sağlık Durumu veya Hastalıklar:

Kullandığı İlaçlar ve Tedavi Süreçleri:

Gelişimsel veya Davranışsal Sorunlar:

Önceki Terapi / Rehabilitasyon Türü ve Süresi:

Değerlendirme ve Sonuçlar:

Mevcut Okul ve Sınıf:

Öğrenme Güçlükleri veya Dikkat Sorunları:

4. Danışmanlık ve Rehabilitasyon Talebi

5. Onay ve Gizlilik

Verdiğim bilgilerin doğru olduğunu ve gizlilik ilkelerine uygun şekilde kullanılmasını onaylıyorum.
Bu bilgiler, çocuk danışmanı ve ilgili eğitim/terapi ekipleriyle paylaşılabilir.

İletişim

1. Çocuk Hakkında Bilgiler

2. Aile ve İletişim Bilgileri

3. Sağlık ve Gelişim Bilgileri

4. Danışmanlık ve Rehabilitasyon Talebi

5. Onay ve Gizlilik

Bize Ulaşın